QUEIXA PRINCIPAL
Motivo de procura de atendimento:
Quando a queixa iniciou:
Ano:
Mês:
Dia:
Sintomas:
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Com qual frequência os sintomas ocorrem?
Diariamente
Semanalmente
Mensalmente
Com qual intensidade os sintomas ocorrem?
Leve
Moderado
Grave
Os sintomas interferem em suas atividades diárias?
Não
Sim, como?
Já procurou ajuda profissional anteriormente para esses sintomas?
Não
Sim, qual o resultado?
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